این پرسشنامه توسط شریفی فرد و همکاران (2023) و بر اساس مطالعه گسترده‌ی مبانی نظری و ادبیات پژوهشی در حوزه آزار جنسی، جسمی و کلامی طراحی شده است. این سنجه شامل 27 گویه می‌باشد که بر اساس طیف لیکرت شش درجه‌ای از 1 (هرگز) تا 6 (معمولا) نمره‌گذاری می‌شود. علاوه بر این، شش سوال توصیفی نیز در ابزار وجود دارد که در تعامل با 27 گویه اطلاعات زیادی را برای پژوهشگران و بالینگران فراهم می‌سازد. چهار بُعد پرسشنامه شامل آزار جسمی (1 تا 6)، آزار جنسی (7 تا 16)، آزار جنسی (در فضای مجازی) (17 تا 21) و آزار کلامی (22 تا 27) است. نمره بالاتر نشان‌گر قرار گرفتن در معرض آزار جسمی، جنسی و کلامی بیشتر است. پایایی بر اساس آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه 89/0 و برای ابعاد آن به ترتیب بیان شده در بالا، 88/0، 90/0، 82/0 و 81/0 به دست آمد (شریفی فرد و همکاران، 2023).